Jak to bylo s OK-FGR 15.2.2006

[adamickm]

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA
o odborném zjišťování příčin incidentu
letadla B 737-45S
poznávací značky OK-FGR
na letišti Praha - Ruzyně
15. 2. 2006
Praha
duben 2006

C) Hlavní část zprávy obsahuje:
1) Faktické informace
2) Rozbory
3) Závěry

1 Faktické informace
1.1 Průběh letu
Dne 15. 2. 2006 asi 4 minuty po vzletu, ohlásila vedoucí kabiny (VK), že ji
jeden z cestujících upozornil na díru v křídle letadla. Velitel letadla požádal člena
létajícího personálu ČSA, který letěl jako cestující, aby zkontroloval situaci. Posádka
letadla v průběhu stoupání do FL 140 dokončila "After Take-off Check list". Po
kontrole dostal velitel letadla informaci, že na pravé straně asi 1m od trupu, v
„Ground spoiler“ je v křídle díra přibližně o velikosti 20 x 10 cm. Po tomto oznámení
velitel letadla v 11:36 požádal ve FL 100 o přerušení stoupání a návrat do LKPR
s předpokládaným vyčkáváním nad VOR "NER". Posádka provedla kontrolu kabiny.
Všechny přístroje včetně přetlaku v kabině ukazovaly normálně. V dané chvíli byla
váha letadla 56,2 t a na palubě bylo 12,5 t paliva.
Velitel letadla oznámil situaci na OPC s prvním podezřením na srážku
s ptákem. Po zařazení do vyčkávacího obrazce "NER" zkontroloval rozsah
poškození F/O. Během této kontroly cestující, který závadu zjistil, oznámil F/O a VK,
že má pocit, jako by něco ze spodu proletělo křídlem. Charakter poškození tomu
odpovídal, okraje otvoru v křídle byli zahnuty směrem nahoru. Posádka vyhodnotila,
že se mohlo jednat o poškození pneumatiky hlavního podvozku.
Velitel letadla požádal cestou řídícího letového provozu APP Praha Ruzyně
(APP EC) o kontrolu RWY 24, zda se na ní nenacházejí zbytky pneumatiky.
Současně vyžádal místní pohotovost ZPS na letišti.
V 11:50:31 předal APP EC veliteli letadla informaci, že na RWY 24 se našly
zbytky běhounu pneumatiky. Na základě této informace velitel letadla požádal o další
vyčkávání k vylétání paliva. OPC oznámila veliteli letadla, že technický personál
zkoumá, zda se jedná o zbytky pneumatiky z jednoho kola hlavního podvozku nebo
dvou kol.
Velitel letadla provedl s VK dohovor, že posádka letadla zatím nebude
připravovat evakuaci, protože letadlo bylo schopné vyčkávat více než 1 hod. Na
kmitočtu OPC ČSA obdržel velitel letadla informaci od technického pilota typu B 737,
že nalezené kusy běhounu jsou z jedné pneumatiky hlavního podvozku a doporučení
ohledně optimálního provedení přiblížení. Ve 12:20 velitel letadla rozhodl, že
nouzovou evakuaci posádka letadla nebude připravovat.
Ve 12:26 velitel letadla zahájil přiblížení na RWY 13 z důvodu směru
přízemního větru na LKPR. Letadlo v tuto dobu mělo váhu 54 tun, z toho zásoba
paliva byla 9,6 tuny.
Letadlo přistálo ve 12:38 na RWY 13 bez problémů, s přistávacími klapkami
vysunutými do polohy 40° a vypnutým automatickým brzděním. Do rychlosti 50 kt
posádka letadla brzdila pouze pomocí zpětného tahu motorů. Po uvolnění dráhy na
TWY L velitel letadla zastavil a vypnul motor na straně poškozeného křídla. Letadlo
bylo zkontrolováno technickým personálem, který velitele letadla informoval, že
nedošlo ke ztrátě tlaku v pneumatice a letadlo je schopno pokračovat v pojíždění na
stojánku č.16, kde ve 12:49 posádka letadla ukončila let.
1.2 Zranění osob
Zranění Posádka Cestující
Ostatní osoby
(obyvatelstvo apod.)
Smrtelné 0 0 0
Těžké 0 0 0
Lehké/bez zranění 0/7 0/84 0
1.3 Poškození letadla
K poškození křídla letadla došlo nárazem utržené části protektoru
pneumatiky pravého vnějšího kola hlavního podvozku. Utržené části protektoru
nárazem poškodily:
- vnitřní dvířka podvozku;
- panel kryjící výkonný mechanismus podvozkové nohy;
- spodní panel závětrné části křídla nad koly pravé podvozkové nohy;
- vnitřní sekci rušiče vztlaku, kde byla díra o velikosti 80 x 200 mm;
- náběžnou hranu přední klapky;
- mechanismus spojující přední a střední klapku;
- spodní stranu zadní klapky.
Poškození dělené klapky a rušiče vztlaku
Stopy nárazu gumy byly nad okny na pravé zadní části trupu, na dvířkách podvozku
a spodní části křídla.
1.4 Ostatní škody
NIL
1.5 Informace o osobách
Velitel letadla, věk 47 let, byl řídící pilot, držitel průkazu způsobilosti ATPL(A).
Měl kvalifikaci velitele letadla na typu B 737-300/900 a platnou zdravotní způsobilost.
Celkem nalétal 7004 h, jako PIC nalétal 4274 h, na typu B 737 nalétal 4465 h,
z toho jako PIC nalétal 3244 h.
Druhý pilot, věk 36 let, držitel průkazu způsobilosti CPL(A). Měl kvalifikaci na
typy B 737-300/900. Měl platnou zdravotní způsobilost. Celkem nalétal 1949 h, na
typu B 737 nalétal 1033 h.
1.6 Informace o letadle
1.6.1 Letadlo
Typ: B 737-45S
Poznávací značka: OK-FGR
Výrobce: Boeing Company
Výrobní číslo: 28477
Osvědčení o letové způsobilosti: platné
Potvrzení o údržbě a uvolnění
do provozu: platné
Celkový nálet: 18 036 h
Celkem cyklů: 10 240
1.6.2 Pohonná jednotka
Typ: CFM 56
Levý motor: Pravý motor:
Výrobní číslo: 860197 860199
Celkový nálet: 18 036 h 18 036 h
Celkem cyklů: 10 240 10 240
1.6.3 Poškozená pneumatika
Pneumatika typu H40x14,5-19 26, výrobní číslo 803NH334, byla celkem 4x
protektorována, naposledy dne 12.10. 2005. Pneumatika byla namontována na
vnější kolo pravé hlavní podvozkové nohy dne 16.11. 2005. Celkový počet přistání
byl 1809, od posledního protektorování pneumatiky se uskutečnilo 413 přistání.
Správný tlak v pneumatikách hlavního i příďového podvozku byl naposledy
kontrolován při "Daily Check“ v noci mezi 14. a 15. 2. 2006. Mechanik podle postupů
ČSA zkontroloval tlak dusíku v pneumatikách a provedl kontrolu pneumatik na
opotřebení.
Při rozjezdu letadla se od pneumatiky utrhlo protektorované vnější žebro
a části obou mezilehlých a středního žebra protektoru o různé velikosti. Celkem se
odtrhlo 60% protektoru. Na více místech boku poškozené pneumatiky byl po přistání
viditelný nylonový kord. Pneumatika zůstala na kole, ke ztrátě tlaku v pneumatice
nedošlo.
Dne 20. 2. 2006 byl v poškozené pneumatice naměřen tlak 208 psi, na
pneumatice kola na druhé straně osy podvozku pravé hlavní podvozkové nohy byl
naměřen tlak 205 psi.
1.7 Meteorologická situace
Podle zprávy METAR byly dne 15. 2. 2006 v době incidentu letadla na letišti
Praha-Ruzyně následující podmínky:
Přízemní vítr: 130°-150°/ 7 - 9 kt
Oblačnost: OVC, spodní základna 2500 – 3000 ft
1.8 Radionavigační a vizuální prostředky
Radionavigační a vizuální prostředky neměly na vznik incidentu vliv.
1.9 Spojovací služba
Spojení mezi posádkou letadla a letovými provozními službami probíhalo na
kmitočtech TWR Ruzyně (120,05 MHz, 121,9 MHz, 118,1 MHz) a APP 127, 57 MHz
a 119,0 MHz. Spojení bylo čitelné.
1.10 Informace o letišti
Na letišti LKPR byla v používání RWY 24. Letadlo vzhledem ke směru
přízemního větru přistálo na RWY 13, která byla z 50% vlhká s brzdicím účinkem 5.
1.11 Letové zapisovače a ostatní záznamové prostředky
Letové zapisovače byly využity k analýze průběhu vzletu a přistání letadla.
K rozboru průběhu incidentu byly využity záznamy ATS.
1.12 Popis místa nehody a trosek
K poškození pneumatiky a křídla letadla došlo v průběhu rozjezdu letadla na
RWY 24. Při kontrole vykonané na základě hlášení velitele posádky personál Řízení
provozu letiště části gumy z poškozené pneumatiky nalezl na RWY 24 v prostoru
mezi TWY C a THR 13 a předal je pracovníkům ČSA.
1.13 Lékařské a patologické nálezy
NIL
1.14 Požár
NIL
1.15 Pátrání a záchrana
ZPS letiště byla uvedena do místní pohotovosti.
1.16 Testy a výzkum
Poškozená pneumatika a části utrženého protektoru, které byly nalezeny na
RWY 24 byly zaslány firmě Goodyear Aviation Tires k určení příčiny poškození
pneumatiky. Dne 7. 3. 2006 firma Goodyear Aviation Tires zaslala písemnou zprávu
o nálezu na poškozené pneumatice.
1.17 Informace o provozních organizacích
NIL
1.18 Doplňkové informace
Firma Goodyear Aviation Tires je u ČSA zařazena v seznamu schválených
dodavatelů. Na základě provedených testů protektorovaných pneumatik bylo CAA
vydáno osvědčení pro použití protektorovaných pneumatik.
1.19 Způsoby odborného zjišťování příčin
Při odborném zjišťování příčin incidentu bylo postupováno v souladu
s předpisem L13.
2 Rozbory
2.1 Činnost posádky letadla
Z rozboru záznamu letového zapisovače vyplývá, že posádka letadla
postupovala při vzletu standardně. Při rozjezdu letadla nebyly překročeny maximální
povolená rychlost bočního větru ani teplota okolí. K odpoutání kol hlavního
podvozku letadla vzhledem ke vzletové váze letadla 56 744 kg došlo při rychlosti
letadla CAS = 171,5 kt, v době vzletu na RWY 24 byl přízemní vítr ze směru 130 -
140 °, 8 kt. Během vzletu nezaznamenala posádka letadla žádné známky poškození
pneumatiky a křídla letadla, zasunutí podvozku a vztlakových klapek probíhalo
normálně. Při vysunutí podvozku a klapek rovněž nebyl zaznamenán žádný
problém.
Posádka letadla se po zjištění poškození křídla rozhodla správně k přistání
zpět na LKPR. Dobrá součinnost s pozemním personálem ČSA vedla k identifikaci
pravděpodobné příčiny poškození křídla a rozhodnutí o postupu s ohledem možné
problémy s podvozkem při přistání. Během letu velitel letadla informoval cestující
o situaci.
2.2 Proces poškození letadla
2.2.1 Poškození křídla letadla
Poškození křídla letadla vzniklo v průběhu rozjezdu na RWY 24, když utržené
části gumy protektoru pneumatiky v důsledku působení odstředivé síly narazily do
vnitřních dvířek podvozku a dále do spodní strany rušiče vztlaku ve vzletové poloze
klapek, asi 1 m od trupu. Část gumy prorazila sendvičovou kompozitovou
konstrukci rušiče vztlaku, část nárazem poškodila náběžné hrany částí dělené klapky
a mechanismus spojující přední a střední klapku.
2.2.2 Pneumatika
Z ohledání poškozené pneumatiky výrobcem vyplynulo, že ve směru od
neoznačeného boku se utrhlo protektorované vnější žebro, a velká část mezilehlého
žebra. Ze středního žebra zůstaly jen dvě části, asi 50 cm dlouhé. Došlo také
k utržení částí mezilehlého žebra na číslované straně pneumatiky. Celkem se utrhlo
60% protektoru. Na více místech neoznačeného boku pneumatiky byl po přistání
viditelný nylonový kord.
Protektorovaná část nevykazovala známky poškození cizím předmětem. Na
bocích pneumatiky nebylo zjištěno žádné významné poškození, vnitřní plocha
nevykazovala žádné anomálie, ventilek nevykazoval netěsnost.
Z charakteru poškození pneumatiky podle posudku výrobce vyplynulo, že
pneumatika byla během provozu kola příliš deformována. Deformace pneumatiky
pravděpodobně mohla být způsobena podhuštěním pneumatiky nebo jejím
přetížením např. v důsledku podhuštění nebo defektu pneumatiky na kole na druhé
straně osy podvozku. Přílišná deformace pneumatiky mohla způsobit její nadměrný
ohřev, který měl za následek zahájení oddělování gumy protektoru, nezjistitelné při
kontrole na opotřebení. Když se zvětšil rozsah oddělení protektoru, odstředivými
silami došlo k utržení gumy protektoru s počátkem na boku číselně neoznačené
strany a následovně také k utržení částí dalších žeber.
Poškozená pneumatika na kole č. 4
Podle analýzy výrobce nebyly nelezeny žádné náznaky, že praskliny
v drážkách mezi žebry protektorovaných pneumatik, nalezené při kontrole
provedené ČSA na dalších 15 pneumatikách, přispívají nějakým způsobem
k oddělení protektoru.
2.2.3 Údržba
Mechanik uvedl, že kontrolu nahuštění a stavu pneumatiky provedl
stanoveným postupem při "Daily check“ letadla. Podle záznamu o vykonané kontrole
nezjistil nízký tlak v pneumatice nebo viditelné poškození pneumatiky. Posádce
letadla se během letů provedených dne 15. 2. 2006 při předletové kontrole
pneumatika jevila vizuálně normální, bez poškození běhounu.
Technický úsek ČSA za dobu, kdy pneumatika byla namontována na kolo č. 4
hlavního podvozku, nezaznamenal při údržbě podvozku letadla žádný stav
podhuštění pneumatiky nebo jejího přetížení v důsledku podhuštění nebo poruchy
pneumatiky kola na druhé straně osy podvozku. Jedinou výjimkou bylo poškození
pneumatiky kola na druhé straně osy podvozku (č. 3) ze dne 28. 11. 2005, při
kterém však nedošlo ke ztrátě tlaku v pneumatice.
3 Závěry
3.1 Komise dospěla k následujícím závěrům:
 posádka letadla měla odpovídající kvalifikaci a způsobilost;
 letadlo mělo platné osvědčení o způsobilosti a potvrzení o údržbě a uvolnění
do provozu;
 kontrolu stavu pneumatiky při "Daily Check“ vykonal technik standardním
postupem ČSA;
 posádce letadla se při předletové kontrole letadla pneumatika jevila bez závad;
 velitel letadla postupoval při rozhodnutí k návratu a přistání na LKPR správně,
na základě hodnocení rozsahu poškození viditelného na horní straně křídla
a informací o funkci letadlových systémů;
 nebyly zjištěny důkazy o poškození pneumatiky cizím předmětem;
 podle výsledku expertizy výrobce byla pneumatika během provozu příliš
deformována;
 přílišnou deformaci pneumatiky mohlo pravděpodobně způsobit podhuštění
pneumatiky nebo podhuštění či defekt pneumatiky kola na druhé straně osy
podvozku;
 za celou dobu provozu od montáže pneumatiky na kolo č. 4 nebyl zjištěn případ
podhuštění či defekt pneumatiky kola na druhé straně osy podvozku;
 přílišná deformace pneumatiky během provozu mohla způsobit nadměrný ohřev
protektoru a pravděpodobně v důsledku toho došlo ke vzniku a šíření oddělení
protektoru;
 působením odstředivých sil se utrhlo celkem 60% protektoru pneumatiky
v průběhu rozjezdu letadla na RWY 24;
 utržení částí gumy protektoru pneumatiky mělo za následek poškození křídla
letadla a dvířek podvozku;
3.2 Příčinou bylo pravděpodobně přílišné deformování podhuštěné pneumatiky.

[Lucky]

neco podobneho s stalo jeste na jednom B734 a neni to tak davno

[adamickm]

neco podobneho s stalo jeste na jednom B734 a neni to tak davno

Jo jo neco jsem zaslechl a nevite pane nahodou co to presne bylo za incident?

[Lucky]

neco podobneho s stalo jeste na jednom B734 a neni to tak davno

Jo jo neco jsem zaslechl a nevite pane nahodou co to presne bylo za incident?

nahodou to vim ale nechce se mi to psat verejne.Napisu ti to do soukromych zprav

[adamickm]

neco podobneho s stalo jeste na jednom B734 a neni to tak davno

Jo jo neco jsem zaslechl a nevite pane nahodou co to presne bylo za incident?

nahodou to vim ale nechce se mi to psat verejne.Napisu ti to do soukromych zprav

JA ti dekuji pane,uz si na to vzpominam

[Axe]

Spatne vyrobena serie pneumatik. Ani vyrobci letecke techniky nejsou zprosteni od chyb .....

Na zaklade tohoto incidentu skolime posadky aby vedeli co delat az zase priste (doufam ze NE) fusnou vyrobci gumy nejaky postup a my budeme resit dalsi nouzovku.

[Josef]

To Axe: ty někoho školíš? Z tvého příspěvku to vypadá, že snad dosud posádky nevěděly, co v takovém případě dělat. Chlape, to není pravda!!! Řešení toho případu posádka zvládla velmi dobře.

[ppl]

Neni mozne nekde sehnat nejakou kopii radiokorespondence mezi letadlem a zemi pri tomto incidentu?

[Den]

Korespondenci urcite sehnat jde, obavam se vsak, ze to bude pouze pro hodne uzavreny okruh uzivatelu.. co by te zajimalo konkretne?

[michalp]

proč pouze pro uzavřený okruh lidí? pokud mám skener leteckého pásma za pár tisíc, tak si řpece odposlechnu cokoli, nebo je na tom něco špatného?

mě by to třeba taky zajímalo, jak vypadá radiokorespondence letadla v nouzi:-) třeba i jiný případ pokud někdo máte

[Den]

Samozrejme, neni na tom nic spatneho - k takovym vecem se preci dostane Nova i Blesk a ti preci nedelaji nic spatne Bavime-li se o ofiko kopii prepisu korespondence, ta je k mani taky - staci si zazadat na ATC. A tam se zacina okruh uzivatelu pomerne rychle zuzovat...

Jo-ho, prepis korespondence mezi letadlem v nouzi a zemi je vetsinou plny hvezdicek. Ale hvezdicky se objevuji i u prepisu korespondence letadla "v ne-nouzi"

[Axe]

To Axe: ty někoho školíš? Z tvého příspěvku to vypadá, že snad dosud posádky nevěděly, co v takovém případě dělat. Chlape, to není pravda!!! Řešení toho případu posádka zvládla velmi dobře.

Rekl jsem snad neco jineho ... ????

[ppl]

Samozrejme, neni na tom nic spatneho - k takovym vecem se preci dostane Nova i Blesk a ti preci nedelaji nic spatne Bavime-li se o ofiko kopii prepisu korespondence, ta je k mani taky - staci si zazadat na ATC. A tam se zacina okruh uzivatelu pomerne rychle zuzovat...

Jo-ho, prepis korespondence mezi letadlem v nouzi a zemi je vetsinou plny hvezdicek. Ale hvezdicky se objevuji i u prepisu korespondence letadla "v ne-nouzi"

To je pravda, hvezdicky jsou vsude a ne jen na ATC Ale kdysi jsem nekde na netu sehnal korespondenci Air Force 1 pri priletu do LKPR, tak jsem si myslel, ze podobne zalezitosti by byly k sehnani no

[Axe]

Neni mozne nekde sehnat nejakou kopii radiokorespondence mezi letadlem a zemi pri tomto incidentu?

Jen si dovolim poukazat na neco, co zna kazdy kdo ma prukaz radiotelegrafisty:

Stať o telekomunikačním tajemství Radiokomunikačního řádu nám říká že:
"každý, kdo vyslechne pomocí telekomunikačního zařízení zprávu která mu není určená,je povinen zachovávat mlčenlivost jak o jejím obsahu,tak i o jménech korespondujících stran".

[dracoola]

Neni mozne nekde sehnat nejakou kopii radiokorespondence mezi letadlem a zemi pri tomto incidentu?

Jen si dovolim poukazat na neco, co zna kazdy kdo ma prukaz radiotelegrafisty:

Stať o telekomunikačním tajemství Radiokomunikačního řádu nám říká že:
"každý, kdo vyslechne pomocí telekomunikačního zařízení zprávu která mu není určená,je povinen zachovávat mlčenlivost jak o jejím obsahu,tak i o jménech korespondujících stran".

Taky si myslim ze tu obcas nekdo prehani se sdelovanim detailu(treba adamickm a jeho velice podrobna zprava), myslim ze tohle sem opravdu nepatri a ze neco opravdu nemaji ostatni lide vedet,uplne to vidim v Blesku nebo v jinych "kvalitnich" novinach...